Cirugía correctora de Curvadura Peneana (Enfermedad de Peyronie)

La enfermedad de Peyronie (EP) es una condición médica benigna que cursa con un proceso de fibrosis en forma de placa, que se produce en la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos del pene (vaina que recubre las estructuras vasculares del interior del pene y que son responsables de la erección al llenarse de sangre).

Estas placas pueden causar que el pene se curve de manera anormal durante la erección, lo que conlleva dolor, disfunción eréctil, acortamiento de la longitud peneana y dificultades para tener relaciones sexuales satisfactorias. La enfermedad de Peyronie puede originarse como consecuencia de un golpe o traumatismo peneano durante una relación sexual, aunque habitualmente su aparición es espontánea y no se llega a encontrar una causa que la justifique.

Entre los factores que se han asociado a la aparición de la enfermedad de Peyronie encontramos:

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  - Factores genéticos: Aunque no todas las personas con antecedentes familiares de la enfermedad de Peyronie la desarrollan, se ha observado que la enfermedad de Peyronie puede ser más frecuente en hombres que tienen familiares cercanos que también la padecen, lo que sugiere que puede haber una predisposición hereditaria.
  - Enfermedades autoinmunes y enfermedades del colágeno o tejido conectivo: Enfermedades como la esclerodermia (una enfermedad autoinmune que causa el endurecimiento de la piel) o el lupus pueden predisponer a una mayor formación de tejido cicatricial y aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad de Peyronie. La enfermedad de Dupuytren, que cursa con la aparición de fibrosis en la fascia de la palma de las manos, también se encuentra asociada a la EP.
  - Enfermedades crónicas: Los hombres con diabetes, especialmente aquellos que tienen un mal control glucémico, son más propensos a desarrollar fibrosis en los tejidos del pene. La diabetes también puede contribuir a la aparición de disfunción eréctil.

El diagnóstico de la enfermedad de Peyronie es clínico, y su confirmación se lleva a cabo durante la exploración genital y la realización de pruebas complementarias. Habitualmente el paciente acude a consulta refiriendo la aparición de una placa fibrosa en el pene y curvadura del mismo durante la erección.

El diagnóstico de la enfermedad de Peyronie requiere de la realización de una exhaustiva evaluación clínica, la revisión del historial y antecedentes médicos del paciente y la realización de pruebas complementarias, que permitirán confirmar la existencia de una curvadura peneana que impide mantener relaciones sexuales con normalidad.

El estudio diagnóstico que se realiza en la Consulta de Andrología de la Unidad de Andrología y Urología Reconstructiva del Instituto Urológico Recoletas consta de:

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  - Anamnesis (recogida de datos sobre la salud de un paciente): Repasando el historial médico-sexual del paciente, incidiendo en la existencia de manipulaciones genitourinarias pasadas o traumatismos genitales. Es importante descartar la presencia de otras enfermedades del tejido conectivo asociadas a la EP, como la enfermedad de Dupuytren, la enfermedad de Ledderhorse y la fibrosis retroperitoneal, tanto en el paciente como en la familia de éste.
  - Exploración física: Es necesaria una minuciosa valoración genital del paciente, que evaluará la existencia, tamaño y localización de placas fibrosas en los cuerpos cavernosos y/o alteraciones anatómicas en el pene. Es importante diferenciar la presencia de fibrosis y curvadura peneana producida por la EF, de la incurvación congénita de pene, que se caracteriza por la existencia de curvadura desde el nacimiento o adolescencia, sin otros síntomas asociados como dolor, acortamiento o disfunción eréctil.
  - Pruebas de imagen: La solicitud de auto-fotografías (estudio fotográfico del pene en erección - Test de Kelami) es necesario para confirmar el diagnostico clínico o de sospecha, y obtener información sobre la localización, grado y dirección de la curvadura.
  - Ecografía peneana: El estudio ecográfico genital (cuerpos cavernosos y uretra) completará el estudio anatómico y mostrará el grado de calcificación de la placa. La combinación con un estudio eco-doppler peneano nos aportará el grado de disfunción eréctil asociada.
  - Cuestionarios: El uso de cuestionarios de la EP (PDQ) o el Indice Internacional de Función Eréctil (IIEF) son de gran ayuda en el proceso diagnóstico, analizando los diferentes aspectos de la función sexual y su severidad, y en el seguimiento y eficacia del tratamiento prescrito, guiándonos en futuras maniobras terapéuticas.

El curso clínico de la enfermedad de Peyronie se divide en dos fases:

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  - Fase aguda o inflamatoria: El paciente refiere dolor con la erección y la aparición de una placa fibrosa, junto con deformidad y curvatura del pene. De igual forma, refiere acortamiento y adelgazamiento del cuerpo peneano, disfunción eréctil o una combinación de dichos signos.
  - La duración de esta fase es variable, pero puede prolongarse hasta los 12 meses desde el inicio de los síntomas. En este tiempo la placa se encuentra en formación, y se acompaña de inflamación y dolor. En consecuencia, el tamaño de la placa crecerá progresivamente con el paso de los meses, empeorando la curvadura y la reducción de longitud peneana.
  - Fase crónica o de estabilización: Comienza habitualmente a partir de los 12 meses del inicio de la enfermedad, el dolor y la inflamación han desaparecido y el tamaño de la placa y la curvadura del pene se han estabilizado.
  - En este momento podemos plantear la realización de procedimientos quirúrgicos correctores de la curvadura peneana.

La técnica quirúrgica empleada en el tratamiento de la EF difiere en función de la gravedad de la enfermedad y del grado de curvadura del pene:

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  - Técnicas de “acortamiento”: Mediante la realización de una plicatura de los cuerpos cavernosos, con una sutura no reabsorbible, conseguiremos “acortar el lado largo o convexo”, igualándolo en longitud al lado “corto o cóncavo”.
  - Se produce un acortamiento de la longitud peneana, proporcional al grado de curvadura a corregir, pero tiene un menor riesgo de disfunción eréctil posterior.
  - Indicado en curvaduras <45-60 grados, penes de adecuado tamaño y no deformidad asociada.
  - Técnicas de “alargamiento”: Mediante la realización de una incisión en la placa fibrosa, a nivel de la concavidad del cuerpo cavernoso, y cobertura del defecto creado con un injerto/parche, conseguiremos el efecto contrario, “alargar el lado corto o cóncavo”.
  - Produce un menor acortamiento del pene, pero conlleva un mayor riesgo de sufrir disfunción eréctil posterior.
  - Indicado en curvaduras >60 grados, penes de menor tamaño y deformidad asociada.
  - Es frecuente la alteración transitoria de la sensibilidad peneana/glandar y el agravamiento de la disfunción eréctil previa.
  - Técnicas de “alargamiento” + Implante de prótesis de pene: Indicado en curvaduras peneanas de alta gradación (>60 grados) con disfunción eréctil no respondedora a tratamientos médicos.

Las técnicas de corrección quirúrgica de la curvadura peneana, causadas por la enfermedad de Peyronie, se realizan:

• - Bajo anestesia raquídea: anestesiado desde la cintura hasta las piernas.
  - Requiere en ocasiones de la realización de una circuncisión (retirando la piel del
  pene que recubre el glande). Dependiendo de la curvadura, y la localización de la
  placa, puede evitarse este paso.
  - No requiere ingreso hospitalario: se realizará en régimen de cirugía ambulatoria,
  pernoctando el paciente en su domicilio.
  - La duración total del proceso quirúrgico/anestésico es inferior a 60 minutos, en el
  caso de las técnicas de acortamiento, o 180 minutos, si se emplean técnicas de
  alargamiento con/sin implante protésico.
  - Permite una pronta reincorporación a la actividad habitual (salvo los casos que
  requieran la colocación de un implante protésico).
  - Alta domiciliaria el mismo día de la intervención, con un vendaje compresivo
  alrededor del pene, y retirada del mismo transcurridos entre 3-5 días.

El tratamiento quirúrgico aplicado en la enfermedad de Peyronie solo pretende corregir la curvadura peneana, enderezar el pene en erección. En aquellos casos donde la disfunción eréctil existente es severa y no responde a tratamientos médicos no invasivos, se planteará de forma simultánea el implante de una prótesis de pene.

La longitud perdida durante el proceso de fibrosis, las alteraciones de sensibilidad o las molestias residuales no serán corregidas con estos procedimientos, pudiendo cronificarse en el tiempo.

De igual forma, es preciso informar al paciente de las posibles complicaciones derivadas de los diferentes procedimientos quirúrgicos existentes para la corrección de la curvadura peneana:

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  - Aumento del acortamiento de la longitud del pene.
  - Pérdida de sensibilidad en el pene y/o glande.
  - Recurrencia de la curvatura o angulación residual persistente.
  - Cambios estéticos y sensitivos en relación a la circuncisión.
• - Disminución de la rigidez en erección o agravamiento de la disfunción eréctil existente.

Es por ello necesario valorar con el paciente, que ante la existencia de una curvadura que no imposibilita o dificulta la penetración (curvaduras inferiores a los 15-20 grados), o que no genera problemas de disfunción eréctil no respondedores a tratamientos farmacológicos, la abstención terapéutica es el tratamiento de elección.

El uso de terapias orales o tratamientos intralesionales no se aconsejan en esta fase evolutiva por su baja evidencia científica.