{"id":12443,"date":"2019-04-12T19:33:40","date_gmt":"2019-04-12T19:33:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.gruporecoletas.com\/noticias\/?p=12443"},"modified":"2019-10-14T06:46:00","modified_gmt":"2019-10-14T06:46:00","slug":"tratamiento-quirurgico-de-las-metastasis-hepaticas-de-origen-colorrectal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.gruporecoletas.com\/noticias\/tratamiento-quirurgico-de-las-metastasis-hepaticas-de-origen-colorrectal\/","title":{"rendered":"Tratamiento Quir\u00fargico de las Met\u00e1stasis Hep\u00e1ticas de origen Colorrectal"},"content":{"rendered":"\n
\"\"<\/a><\/figure><\/div>\n\n\n\n

Si la cirug\u00eda hep\u00e1tica ha evolucionado y cambiado de manera muy importante en los \u00faltimos a\u00f1os, uno de sus mayores representantes lo supone la cirug\u00eda de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas. En los centros con experiencia en cirug\u00eda hep\u00e1tica la resecci\u00f3n de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas<\/strong> constituye una de las intervenciones m\u00e1s frecuentes, siendo la principal indicaci\u00f3n de cirug\u00eda hep\u00e1tica en el mundo occidental.<\/p>\n\n\n\n

Nos referimos, fundamentalmente, a la cirug\u00eda de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas originadas en carcinoma colorrectal. Dado los buenos resultados obtenidos en esta etiolog\u00eda, en los \u00faltimos a\u00f1os se est\u00e1 proponiendo tambi\u00e9n el tratamiento quir\u00fargico en pacientes seleccionados con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas de otro origen como c\u00e1ncer de mama, tumores neuroendocrinos, etc.<\/p>\n\n\n\n

Hasta los a\u00f1os 80, la aparici\u00f3n de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas (afectaci\u00f3n hep\u00e1tica originada en un tumor primario de otra localizaci\u00f3n) en el curso evolutivo de un tumor maligno, se consideraba evidencia de que la enfermedad era generalizada y fuera del alcance de la cirug\u00eda, por lo que los enfermos eran tratados con quimioterapia, con escasas supervivencias al a\u00f1o.<\/p>\n\n\n\n

En la actualidad, el manejo de estos pacientes ha cambiado de manera radical por varios motivos:<\/p>\n\n\n\n

a) Con las nuevas t\u00e9cnicas de imagen se ha demostrado que muchos de estos pacientes solo tienen la enfermedad confinada al h\u00edgado sin afectar a otros \u00f3rganos.<\/p>\n\n\n\n

b) Avances en las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y tecnolog\u00eda (mejor conocimiento de la anatom\u00eda del h\u00edgado distribuida en segmentos, desarrollo de t\u00e9cnicas de control vascular, disector ultras\u00f3nico, elementos de sellado y hemostasia \u2026), en el manejo anest\u00e9sico (mantenimiento de una presi\u00f3n venosa central baja durante la transecci\u00f3n del par\u00e9nquima hep\u00e1tico, etc.), y una mejor selecci\u00f3n de los pacientes apoyados en t\u00e9cnicas de imagen actuales permiten realizar una cirug\u00eda segura con una mortalidad que se acerca a cero.<\/p>\n\n\n\n

c) Se han ideado t\u00e9cnicas (embolizaci\u00f3n portal preoperatoria, cirug\u00eda hep\u00e1tica extrema, bipartici\u00f3n hep\u00e1tica…) que permiten, en casos muy seleccionados, ofrecer el tratamiento quir\u00fargico a pacientes que anteriormente no se beneficiar\u00edan de la cirug\u00eda.<\/p>\n\n\n\n

d) Los avances en los tratamientos quimioter\u00e1picos han hecho posible estabilizar la enfermedad o incluso conseguir una respuesta hep\u00e1tica importante que tambi\u00e9n permite a un grupo de pacientes acceder al tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n\n\n\n

e) La resecci\u00f3n de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas, en casos seleccionados, aumenta de forma espectacular la supervivencia de estos pacientes.<\/p>\n\n\n\n

Por todo esto, hoy podemos afirmar que de entrada todos los pacientes con c\u00e1ncer colorrectal que presentan met\u00e1stasis hep\u00e1ticas deber\u00edan ser valorados para resecci\u00f3n hep\u00e1tica. Sobre todo, teniendo en cuenta que la resecci\u00f3n hep\u00e1tica, dentro de un manejo oncoquir\u00fargico multidisciplinar, ofrece supervivencias prolongadas, 50-70 % a los 5 a\u00f1os y m\u00e1s del 20 % a los 10 a\u00f1os e incluso la curaci\u00f3n de la enfermedad en casos seleccionados.<\/p>\n\n\n\n

Sin embargo, la gran variabilidad de escenarios cl\u00ednicos (enfermedad sincr\u00f3nica, metacr\u00f3nica, tumor primario complicado o asintom\u00e1tico, etc.), y la gran cantidad de opciones terap\u00e9uticas disponibles (cirug\u00eda, quimioterapia, radioterapia, tratamientos ablativos, etc.) hacen que el tratamiento deba ser muy individualizado, siempre enmarcado dentro de un manejo multidisciplinar en equipos con experiencia.<\/p>\n\n\n\n

INCIDENCIA<\/h2>\n\n\n\n

Seg\u00fan datos de la SEOM y REDECAN, en Espa\u00f1a se diagnostican anualmente entre 32.000-40.000 casos de c\u00e1ncer colorrectal, y actualmente es el tumor m\u00e1s prevalente. Seg\u00fan datos del Registro Poblacional de C\u00e1ncer de la Junta de Castilla y Le\u00f3n en un per\u00edodo de 10 a\u00f1os (2004-2014) se diagnosticaron en la provincia de Valladolid alrededor de 4.500 casos de c\u00e1ncer colorrectal.<\/p>\n\n\n\n

Se estima que alrededor del 50-70% presentar\u00e1n met\u00e1stasis hep\u00e1ticas en alg\u00fan momento de su evoluci\u00f3n, el 15-25 % de forma sincr\u00f3nica (diagnosticadas en el mismo momento que el tumor primario), y hasta el 50 % de forma metacr\u00f3nica (tiempo despu\u00e9s del tumor primario). De todas ellas, hasta en un tercio las met\u00e1stasis estar\u00e1n confinadas en el h\u00edgado. Este es el grupo de pacientes que se podr\u00edan beneficiar de un tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n\n\n\n

\u201cEn Espa\u00f1a se diagnostican anualmente entre 32.000-40.000 casos de c\u00e1ncer colorrectal, y actualmente es el tumor m\u00e1s prevalente\u201d <\/p><\/blockquote>\n\n\n\n

RESECABILIDAD DE LAS MET\u00c1STASIS HEP\u00c1TICAS<\/h2>\n\n\n\n

Cl\u00e1sicamente, se consideraba que un 50 % de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas eran irresecables, un 35 % ser\u00edan potencialmente resecables y solo un 15 % inicialmente resecables. No obstante, los modernos tratamientos con quimioterapia neoadyuvante o de conversi\u00f3n, junto con los avances en t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y ablativas, hacen que muchos enfermos con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas consideradas antes como irresecables puedan ser finalmente resecadas, por lo que hasta el 30-40 % de los enfermos con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas se pueden tratar mediante resecci\u00f3n hep\u00e1tica en centros especializados.<\/p>\n\n\n\n

Hasta hace unos a\u00f1os las posibilidades de extirpaci\u00f3n de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas se basaban en criterios morfol\u00f3gicos de lo que se \u201cquitaba\u201d, como son n\u00famero y tama\u00f1o de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas. A partir de 2005, el paradigma de resecci\u00f3n hep\u00e1tica cambia, y se considera que la resecci\u00f3n est\u00e1 indicada bas\u00e1ndose en lo que \u201cse deja\u201d, es decir, el par\u00e9nquima hep\u00e1tico necesario para evitar la insuficiencia hep\u00e1tica y complicaciones que pueden acarrear la muerte del paciente. Por tanto, no importa tanto el tama\u00f1o y n\u00famero de lesiones siempre que se realice una extirpaci\u00f3n completa y que quede un remanente hep\u00e1tico funcional adecuado (al menos 2 segmentos hep\u00e1ticos con ped\u00edculos vasculobiliares indemnes). Por tanto, los criterios de resecabilidad los podemos agrupar en criterios t\u00e9cnicos y criterios oncol\u00f3gicos.<\/p>\n\n\n\n

Dentro de los criterios t\u00e9cnicos debemos conseguir una extirpaci\u00f3n completa de las lesiones (lo que en cirug\u00eda llamamos resecci\u00f3n R0), y debemos mantener un h\u00edgado remanente suficiente. Estas determinaciones las realizaremos preparatoriamente estimando el volumen hep\u00e1tico por TAC o Resonancia (volumetr\u00eda hep\u00e1tica) y podemos estimar el volumen del h\u00edgado remanente tras la resecci\u00f3n hep\u00e1tica. En general, se considera un remanente suficiente un 20-30%, sin embargo, los pacientes con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas pueden haber recibido muchos ciclos de quimioterapia antes de la cirug\u00eda que puede tener efectos t\u00f3xicos sobre el h\u00edgado. En estos casos debemos mantener un 40% del volumen hep\u00e1tico para evitar complicaciones. Adem\u00e1s, en la actualidad, nos podemos apoyar en modelos 3D que permiten una evaluaci\u00f3n muy precisa de la localizaci\u00f3n de las lesiones y su relaci\u00f3n con las estructuras vasculares, adem\u00e1s de un c\u00e1lculo preciso del volumen hep\u00e1tico residual en funci\u00f3n del h\u00edgado que se vaya a extirpar.<\/p>\n\n\n\n

Desde el punto de vista oncol\u00f3gico podemos plantear cirug\u00eda<\/strong> a pacientes que adem\u00e1s tienen enfermedad fuera del h\u00edgado (pulmonar o peritoneal), siempre que \u00e9sta sea tambi\u00e9n extirpable. Otro criterio oncol\u00f3gico es que la enfermedad hep\u00e1tica no debe progresar durante el tratamiento oncol\u00f3gico. Si es as\u00ed se debe evitar la cirug\u00eda porque no aportaremos ning\u00fan beneficio al paciente y s\u00ed posibles complicaciones.<\/p>\n\n\n\n

COMPLICACIONES DE LA CIRUG\u00cdA DE MET\u00c1STASIS HEP\u00c1TICAS<\/h2>\n\n\n\n

Con unos adecuados criterios de selecci\u00f3n como los expuestos, realizada la cirug\u00eda en centros con experiencia, y gracias al desarrollo de las t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas, apoyo tecnol\u00f3gico, cuidados perioperatorios, las complicaciones graves se han reducido a menos del 20% y la mortalidad al 1-3% con muchas experiencias ya en la literatura con mortalidades pr\u00f3ximas a cero. No obstante, si se aplican t\u00e9cnicas de cirug\u00eda hep\u00e1tica extrema, resecciones muy extendidas, etc. la mortalidad puede incrementarse hasta un 5%.<\/p>\n\n\n\n

ESCENARIOS CL\u00cdNICOS Y TIPOS DE ABORDAJE<\/h2>\n\n\n\n

Las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas pueden aparecer de inicio, al momento del diagn\u00f3stico del tumor primario, lo que llamamos sincr\u00f3nicas; o pueden aparecer tiempo despu\u00e9s del tumor primario y las llamamos metacr\u00f3nicas.<\/p>\n\n\n\n

En el caso de las met\u00e1stasis metacr\u00f3nicas, en general, si cumplen los criterios de resecabilidad, se plantear\u00e1 tratamiento quir\u00fargico, y posteriormente se completa con quimioterapia. En los casos muy extendidos, con dudosa resecabilidad, a veces se prefiere iniciar con la quimioterapia neoadyuvante y si existe una buena respuesta plantear la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n\n\n\n

M\u00e1s opciones existen en el caso de presentarse las met\u00e1stasis de manera sincr\u00f3nica. En este caso tenemos que valorar localizaci\u00f3n y situaci\u00f3n del tumor primario, extensi\u00f3n de la enfermedad hep\u00e1tica y tipo de resecci\u00f3n necesaria, pudiendo existir m\u00faltiples combinaciones y estrategias diferentes. En general lo podemos resumir en:<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Cirug\u00eda simult\u00e1nea del tumor de colon y de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas: esta opci\u00f3n se prefiere aplicar cuando ninguna de las dos resecciones son complejas, en general, para una resecci\u00f3n hep\u00e1tica muy limitada. El abordaje laparosc\u00f3pico facilita la realizaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n simult\u00e1nea sin tener que realizar grandes incisiones.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Cirug\u00eda en dos tiempos: si el tumor de colon es grande, sintom\u00e1tico, o est\u00e1 localizado en el recto necesitando una cirug\u00eda compleja, o adem\u00e1s la resecci\u00f3n hep\u00e1tica es mayor (hepatectom\u00eda derecha, por ejemplo), es preferible realizar primero la resecci\u00f3n de colon y una vez recuperado (alrededor de 4-6 semanas) realizar la resecci\u00f3n hep\u00e1tica. En caso de realizarlo de manera simult\u00e1nea se pueden multiplicar las complicaciones.<\/p>\n\n\n\n

\u2022 Cirug\u00eda inversa (h\u00edgado primero): es una opci\u00f3n que ha aparecido en los \u00faltimos a\u00f1os para casos muy seleccionados, en los que el tumor de colon no est\u00e1 complicado o es asintom\u00e1tico y la enfermedad hep\u00e1tica es muy extensa. En estos enfermos tras hacer un tratamiento quimioter\u00e1pico neoadyuvante, si existe buena respuesta, a veces se prefiere hacer primero la cirug\u00eda hep\u00e1tica para evitar la progresi\u00f3n y en un segundo tiempo hacer la cirug\u00eda colorrectal. La cirug\u00eda hep\u00e1tica se completar\u00e1, dentro de un abordaje multidisciplinar de la enfermedad, generalmente, con quimioterapia antes o despu\u00e9s de la cirug\u00eda dependiendo de la situaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

Todav\u00eda gran parte de estas intervenciones se siguen realizando por un abordaje abierto cl\u00e1sico, especialmente las intervenciones m\u00e1s complejas. Sin embargo, en la \u00faltima d\u00e9cada existe un incremento progresivo de los abordajes de m\u00ednima invasi\u00f3n como son la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica o incluso la cirug\u00eda asistida por robot. Estos abordajes permiten minimizar las incisiones, y as\u00ed disminuir algunas complicaciones relacionadas con la herida como el dolor postoperatorio, las infecciones de herida\u2026 logrando una recuperaci\u00f3n algo m\u00e1s precoz de los pacientes.<\/p>\n\n\n\n

En definitiva, la cirug\u00eda de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas de origen en un carcinoma colorrectal constituyen hoy por hoy la principal indicaci\u00f3n de cirug\u00eda hep\u00e1tica en la mayor\u00eda de las unidades especializadas. Ofrecen una buena opci\u00f3n de supervivencia con unas complicaciones postoperatorias cada vez menores, siempre que se realicen dentro de un enfoque oncoquir\u00fargico multidisciplinar y por equipos con experiencia y con unos buenos criterios de selecci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>
\n

Unidad de Cirug\u00eda Hepatobiliopancre\u00e1tica<\/a><\/p>\n\n\n\n

Dr. Baltasar P\u00e9rez Saborido<\/a><\/p>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n

<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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