Robot Da Vinci en Cirugía General y Aparato Digestivo, ¿cuál es su aplicabilidad?

El sistema de cirugía robótica “Da Vinci” fue aprobado por la FDA americana en el año 2000, realizándose la primera cirugía robótica en España en el año 2005, concretamente una cirugía prostática en la Fundación Puigvert de Barcelona. Desde entonces la cirugía asistida por robot ha sufrido un importante desarrollo en todo el mundo así como en nuestro país, de tal manera que a mediados de 2018 ya existían más de 4.500 sistemas robóticos instalados en el mundo con los que se han realizado más de 900.000 intervenciones.

En España, a lo largo de este año se alcanzará la cifra de casi 60 robots Da Vinci instalados. Esta expansión hace que desde sus inicios en nuestro país se hayan beneficiado de este abordaje más de 25.000 pacientes; sólo en el último año se han practicado alrededor de 5.000 intervenciones robóticas.

De manera general podemos decir que toda aquella cirugía que se pueda realizar por abordaje mínimamente invasivo laparoscópico puede llevarse a cabo con abordaje robótico, e incluso procedimientos que hoy en día pueden resultar de gran dificultad por abordaje laparoscópico se podrían plantear por abordaje robótico (como la cirugía pancreática, por ejemplo), extendiendo por lo tanto las ventajas del abordaje mínimamente invasivo a técnicas en las que hoy en día no se contempla.

Además, podemos decir que el beneficio del abordaje robótico será tanto mayor cuanto más complejos sean los procedimientos, permitiendo realizar una cirugía más precisa y con menos complicaciones. Ejemplo de ello son las prostatectomías radicales en Urología con menores tasas de impotencia que en la cirugía laparoscópica o abierta; o en el ámbito de la Cirugía General la cirugía del recto o la cirugía esofágica.

VENTAJAS TÉCNICAS DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA

Desde el punto de vista de la técnica quirúrgica, el sistema robótico “Da Vinci” facilita la actuación del cirujano basado en una serie de ventajas teóricas:

• Mejor visión: el cirujano sentado en la consola obtiene una visión en 3D (frente a las 2D habituales en cirugía laparoscópica) y con una magnificación de imagen de hasta 10 veces. Esto lógicamente permite realizar un trabajo de enorme precisión.
• Mejor acceso a zonas difíciles: la movilidad de los brazos robóticos, que es idéntica a la movilidad de la mano del cirujano, permite llegar a zonas de difícil acceso en el abordaje laparoscópico (por ejemplo, la pelvis).
• Disminución del temblor: además el sistema disminuye el temblor fisiológico y los movimientos involuntarios del cirujano. Todo esto repercute directamente en la precisión de la cirugía y en la seguridad para el paciente.
• Mayor ergonomía: disminuye la fatiga del cirujano después de varias horas de intervención.
• Nuevos dispositivos: en los últimos años se han desarrollado dispositivos de sellado robótico, dispositivos de grabado, fluorescencia… Todos ellos contribuyen a realizar una cirugía mucho más precisa y segura.

Estas ventajas de la cirugía robótica se ponen de manifiesto tanto en la fase de resección o extirpación como especialmente en las fases de reconstrucción, ya que todas las cualidades mencionadas facilitan de manera considerable la realización de suturas por abordaje mini invasivo frente a las suturas laparoscópicas.

BENEFICIOS PARA EL PACIENTE CON LA CIRUGÍA ROBÓTICA

Esta cirugía más precisa tiene una clara repercusión en el paciente:

• Menor tamaño de las incisiones con un claro beneficio estético
• Menor dolor postoperatorio con menor consumo de analgésicos
• Menor riesgo de infección de heridas y menos complicaciones
• Menor necesidad de transfusiones (al hacerse una cirugía más precisa)
• Período postoperatorio más corto: con una recuperación más rápida de las funciones naturales y más rápida recuperación
• Incorporación más rápida a la vida diaria
• Puede permitir un mayor acceso a abordaje de mínima invasión en técnicas complejas, dada la mayor precisión del abordaje robótico

APLICABILIDAD EN CIRUGÍA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO

Aunque inicialmente la cirugía robótica se ha desarrollado más en Urología, de las intervenciones realizadas por Da Vinci en España en el año 2018 casi el 20% han sido procedimientos de Cirugía General. De ellos alrededor del 60% fueron resecciones colorectales, que es la aplicación más extendida a nivel mundial.

Ya existen muchos trabajos que comparan las diferentes técnicas robóticas con sus correspondientes versiones laparoscópicas, y en la mayoría de la experiencias se comprueba que la aplicación del robot es eficaz y segura pudiendo realizarse todas las técnicas quirúrgicas con disminución de complicaciones como las necesidades transfusionales, o las infecciones de herida; permitiendo una incorporación más rápida a la vida habitual del paciente, y con los mismos, o en algunos casos mejores resultados oncológicos. También se ha visto en estos trabajos que la tasa de conversión es baja, incluso en cirugías complejas, lo que permite aumentar las posibilidades de aplicar un abordaje mínimamente invasivo a determinadas técnicas (como la resección de la cabeza de páncreas), que con abordaje laparoscópico son de gran dificultad.

Aplicación en diferentes áreas de la Cirugía:

1. Cirugía colorectal: es probablemente el área donde más se ha desarrollado el abordaje robótico. Más del 60% de los procedimientos que actualmente se realizan dentro de la Cirugía General corresponden a esta área. Se ha empleado en el tratamiento del cáncer de colon y de recto, pero también en otras patologías del área colorectal como la enfermedad diverticular. La mayoría de los trabajos confirman que es un procedimiento seguro y factible, que reduce la estancia postoperatoria y disminuye las complicaciones y las necesidades transfusionales. Ofrece unos resultados oncológicos similares al abordaje laparoscópico. Quizás donde más beneficio ha podido demostrar es en la cirugía del cáncer de recto, permitiendo una cirugía más precisa con la preservación de los plexos nerviosos y mejorando los resultados funcionales (como ocurre en la cirugía de la próstata).
2. Cirugía esofagogástrica: se han descrito la aplicación del abordaje robótico en la cirugía de la achalasia, cirugía de la hernia de hiato o cirugía del cáncer esofágico o gástrico. Series publicadas en 2004 demuestran que en la cirugía de la achalasia disminuye el riesgo de perforación esofágica y aumenta la calidad de vida, por lo que se considera un procedimiento ideal para el robot. La cirugía de la hernia de hiato también ha demostrado que es segura y factible con discreta menor tasa de complicaciones, permitiendo una disección muy minuciosa del hiato esofágico. En el 2005 se publicó la primera serie de esofaguectomía robótica. Desde entonces se han publicado muchas experiencias de abordaje robótico en el tratamiento del cáncer de esófago y cáncer gástrico demostrando que es un procedimiento seguro, con excelentes resultados en términos de calidad de vida, resultados a corto plazo y resultados oncológicos. En la cirugía de la obesidad se ha demostrado una disminución de la morbilidad y la mortalidad en el bypass gástrico.
3. Cirugía hepatobiliopancreática: en esta área la implementación de técnicas mínimamente invasivas está teniendo un lento aunque progresivo desarrollo por la dificultad de los procedimientos a realizar. La cirugía robótica mejora muchas de las limitaciones de la cirugía laparoscópica convencional. En el año 2003 Gullianoti publicó las primeras experiencias en duodenopancreatectomía cefálica (resección de la cabeza del páncreas) totalmente robótica.

También este autor había realizado en el año 2002 la primera resección hepática robótica. Hoy por hoy la cirugía robótica en el área hepatobiliopancreática es una realidad existiendo una amplia experiencia mundial y también en nuestro país. El robot en esta área hace que la curva de aprendizaje para la realización de procedimientos complejos es sensiblemente menor que la requerida con la laparoscopia convencional. En técnicas complejas, como la duodenopancreatectomía cefálica, que requiere una fase de reconstrucción con suturas difíciles de realizar por vía laparoscópica, el robot facilita esta acción. De igual manera, un trabajo del año 2016 con casi 450 hepatectomías robóticas analizadas concluye que el abordaje robótico es seguro y factible, y que puede facilitar el abordaje mínimamente invasivo hepático. Un meta análisis reciente demuestra que el abordaje robótico aumenta las posibilidades de preservación esplénica en la resección pancreática distal, disminuyendo la estancia hospitalaria y las complicaciones globales. Se han publicado experiencias de cirugía biliar, tanto de resecciones de la vía biliar como de la vesícula biliar demostrando que es un procedimiento seguro y factible, además con la aplicación de la fluorescencia se aumenta la seguridad en casos complejos.

Podríamos decir que a día de hoy la utilización del abordaje robótico se puede considerar standard en la cirugía de recto y de cáncer de colon. Una aplicación consolidada, con muchas experiencias ya publicadas, en la cirugía esófago-gástrica y cirugía hepática. Y, por último, una aplicabilidad emergente y cada vez más frecuente en la cirugía pancreática.

CIRUGÍA ROBÓTICA EN EL HOSPITAL RECOLETAS CAMPO GRANDE

A finales de 2018 el Hospital Recoletas Campo Grande incorporó la cirugía robótica con la adquisición del robot “Da Vinci” Xi, última generación del mismo que permite una mayor versatilidad que los modelos anteriores, pudiendo abordar campos más amplios en el abdomen. Se inició el proyecto en Urología con la realización de múltiples procedimientos robóticos, especialmente prostatectomía radical, con excelentes resultados hasta la actualidad.

A lo largo del año 2019, tras completar las fases de entrenamiento adecuado, se incorporó el abordaje robótico en la Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hasta el momento ya se han realizado procedimientos con abordaje robótico en diferentes áreas, destacando el tratamiento del cáncer colorectal, con unos resultados iniciales excelentes, sin ninguna conversión, sin ninguna complicación grave y con muy baja tasa de complicaciones menores; además con un alto grado de satisfacción de los pacientes con menos dolor postoperatorio, incisiones pequeñas más estéticas y recuperación rápida de sus actividades.

En definitiva el abordaje robótico tiene una aplicabilidad en todas las áreas de la Cirugía General y del Aparato Digestivo pudiendo emplearse en todos aquellos procedimientos que se realizan por vía laparoscópica e incluso extenderse a procedimientos de mayor dificultad con menos implantación laparoscópica, pudiendo ampliar los beneficios del abordaje mínimamente invasivo a un mayor número de pacientes.